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池上コスモス皮膚科

記入された情報を元にカルテを作成し、診察いたしますので、お手数ですがご記入をお願いします。
再診の方で前回と同様の症状で受診される場合は入力は不要です。
以下、【必須】と記載のない質問については【次へ】を押すことで先に進めます。
※情報の正確性の観点から、この問診の有効期限は3日間です。4日以上経過すると自動的に削除されますのでご了承ください。それ以降に来院される場合はお電話いただければ幸いです。
年 月

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※7月3日付で、サービス運営会社が株式会社flixyから株式会社HERO innovationに変更となりました。