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池上コスモス皮膚科 問診票

記入された情報を元にカルテを作成しますので、お手数ですがご記入をお願いします。

ご家族で受診される場合は住所の文字記入の部分は代表者以外は一文字なにか入力する形でも結構です。
以下、【必須】と記載のない質問については【次へ】を押すことで先に進めます。
※情報の正確性の観点から、この問診の有効期限は48時間です。入力から48時間以上経過すると自動的に削除されますのでご了承ください。それ以降に来院される場合はお電話いただければ幸いです。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「池上コスモス皮膚科」に提供されます。