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新浦安虎の門クリニック 問診票

当院受診歴のある方で、住所の変更がある方は住所も入力してください。 変更のない方は、住所の入力は不要です。 ★風邪症状のある方、濃厚接触者でPCR検査希望の方は、★電話で来院予約後★問診の入力をお願いします。現在発熱外来が大変混み合っているため、ご受診できない場合もあります。必ずお電話で確認後、入力してください。電話番号欄には、来院当日に連絡の取れる携帯番号を入力してください。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「新浦安虎の門クリニック」に提供されます。