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イーライズこども歯科・矯正クリニック 問診票

≪大切なお願い≫①まずは予約をとってから問診の記入に進んでいただけますようお願いします。②直近2週間の体調確認を行っておりますので問診表は来院日から2週間以内での記入でお願いします。③問診記入後1ヵ月来院がない場合は再度問診をお願いする事がありますのでお気をつけて下さい。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「イーライズこども歯科・矯正クリニック」に提供されます。