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福本医院 問診票

① 発熱、かぜ症状の患者さまは、この問診をご入力頂いた後に、診療時間内にお電話にてご予約をお取り下さい。…… ② このWeb問診では、「新型コロナワクチン接種」のご予約はできません。当院ホームページより「Web予約」へ進んで頂き、新型コロナワクチン接種のご予約をお取りください。…… ③その他の患者さまは、問診入力後に「WEB予約」よりご予約をお取り下さい。当院かかりつけ、再診の方で、特にお変わりがないようでしたら、問診入力は不要です。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「福本医院」に提供されます。