茅ヶ崎内科と呼吸のクリニック

こちらより問診票のご入力をお願いいたします。
入力時は、なるべく改行は使用せずにご入力下さいますようお願いいたします。

※発熱・感染症外来を受診希望の方は、この次の画面で必ず「発熱・感染症外来を受診希望の方」ボタンをお選びになり、入力を行っていただきますようお願い致します。

なお、当院では原則９歳以上の方の診察を行っております。それ以下の年齢の方の診察については、病状によっては対応可能な場合があります。受診ご希望の際は、事前にメールにてご相談ください。