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茅ヶ崎内科と呼吸のクリニック

こちらより問診票のご入力をお願いいたします。
入力時は、なるべく改行は使用せずにご入力下さいますようお願いいたします。

※発熱・感染症外来を受診希望の方は、この次の画面で必ず「発熱・感染症外来を受診希望の方」ボタンをお選びになり、入力を行っていただきますようお願い致します(新型コロナ陽性時に、保健所にお伝えする可能性がある情報をお聞きする内容が含まれております)。

なお、当院では原則9歳以上の方の診察を行っております。それ以下の年齢の方の診察については、病状によっては対応可能な場合があります。受診ご希望の際は、事前にメールにてご相談ください。

※次の画面に進むと、医療機関及び問診機能を提供する株式会社flixyが、受診される方の病歴などの要配慮個人情報を含む情報を取得することに同意したものとみなされます。flixyにおける個人情報の取り扱いについては、 メルプ(受診者向け)プライバシーポリシー をご確認ください。