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あおぞらクリニック 問診票

あおぞらクリニックをご利用いただきありがとうございます。当院は自由診療をおこなっています。
保険証はご利用になれませんので予めご了承ください。

事前にweb問診をしていただくことで、診察までの時間を短縮できスムーズにご案内できます。

※ご記入いただいた個人情報は、当院にて厳重に管理し、当院での検査・治療・情報提供のサービス等以外では使用いたしません
※検体や検査結果等を学術的研究に使用させていただく場合があります。もし希望されない場合はお申し出ください。
※生年月日/電話番号につきましては、当院で発行している診察券を無くされた際に、再発行するための個人情報として使用させていただきます。原則こちらからご連絡をするようなことはございませんのでご安心下さい。
※お薬は必ずドクターとお話してからの処方となります。
※(再診の方へ)診察券番号をご記入の際は数値部分のみをご記入ください。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「あおぞらクリニック」に提供されます。