【問診票・研究参加同意書 入力ページ】
このページは、診察前の問診票入力および、研究参加に伴う同意書・問診票入力にご利用いただく共通ページです。 ご自身に該当する案内をご確認のうえ、下へお進みください。
【診察を受ける方へ】 予約済みの診察に向け、症状を事前にお伺いします。 ※このページに入力しても、診察予約は確定しません。
【ピックルボール研究に参加される方へ】 このページは、ピックルボール研究に関する 研究参加同意書・問診票の入力にも使用します。 診察時に研究参加をご案内された方は、そのまま画面の案内に沿ってご入力ください。
診察を受ける方の流れ
※研究参加をご案内された方は、上記の流れの確認は不要です。 そのまま下へ進み、研究参加同意書・問診票をご入力ください。
予約済みの方、院内でご案内を受けた方、研究参加をご案内された方は、そのまま下へお進みください。
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