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片桐眼科クリニック 問診票

当院の受診が初めての方、再診で来院のご予約を取られている方はweb問診がご利用頂けます。

来院時に窓口で症状をお伺いすることも可能ですが、事前にweb問診をご入力いただくとスムーズにご案内可能です。


※オルソケラトロジーをご希望の方※
<適応年齢>10歳~(小学4年生で10歳になったお子様以上)
<適応外>・レーシック後・角膜移植後・円錐角膜・ぶどう膜炎・重度のドライアイ、アレルギー
・上記に当てはまらない場合でも視力検査の結果次第ではオルソケラトロジーの治療を受けられない可能性がありますので一度当院のHPをご覧いただくかお問い合わせください。

【以下の診察をご希望の方はWEB問診は不要です】
※コンタクトレンズの処方をご希望の方※
コンタクトレンズについてのご案内をお読みの上、ご来院ください。

※舌下免疫療法をご希望の方※
舌下免疫療法ついてのご案内をお読みの上、ご来院ください。


ご不明点はお電話でもお受付け致します。

※次の画面に進むと、クリニック及び問診機能を提供する株式会社flixyが、受診される方の病歴などの要配慮個人情報を含む情報を取得することに同意したものとみなされます。flixyにおける個人情報の取り扱いについては、 メルプ(受診者向け)プライバシーポリシー をご確認ください。