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あいそめクリニック 問診票

WEB問診をご入力いただいても、予約は完了しておりません。
下記よりご予約をお取りいただきますようお願いいたします。
ご予約はこちらから
当院は保険医療機関につき、お名前は保険証と同一の表記でご入力ください。

[当院を受診される際のご注意]※ご回答前に、必ずお読みください。
☆18 歳以上の方を対象とさせて頂きます。
☆精神科の診療は行っておりません。
☆当院の心身症外来はストレスが身体にあらわれる「心身症」に対し漢方治療を希望される方の外来です。
不安や抑うつ等精神症状がメインの方は漢方薬での治療は難しいため、お受けできません。
☆生活保護、障がい者自立支援医療およびその他の公費医療(マル都、マル親、難病、結核など)、
労災保険等の指定機関ではございません。保険診療と自由診療のみとなります旨、あらかじめご了承下さい。

☆診療費に加えて予約料を申し受けます。詳細は当院ホームページをご覧下さい。

☆当院はインフルエンザや新型コロナウイルスの検査は行っておりません。
ご本人や周囲の方に発熱、咳等感冒症状のある(2週間以内にあった)方、PCR検査を受けた方は
直接来院されず、オンライン診療(現在時限的措置で初診も可能)をご利用ください。

☆初診オンラインの処方は1週間までです。都内および隣接県の方に限らせて頂きます。
2回目以降も対面診療するまでは処方は毎回1週間分までとなります。ご注意ください。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「あいそめクリニック」に提供されます。