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札幌中央整形外科クリニック

日本語入力の皆様へ：カルテ作成のため、お名前（フリガナ）の入力にご協力いただけますようお願い申し上げます。 ここからは英語問診の方のみ以下をお読みください。 For English speakers,：please complete this page as follows　 Q1: Please choose “いいえ”　 Q2: Name_last /middle name( first blank ), 　 first name( second blank )　 Q3: Name in カタカナ( katakana )_ If you know it, please indicate. Q4: Gender _”男性”Male　/”女性”Female　 Q5: Date of birth_“year”／“month”／ “day”　 Q6: Phone number　 Q7: Post cord　 Q8: Home address　 Q9: Country. *Follow the next question, and press ”次へ(next)”.

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