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耳鼻咽喉科かめやまクリニック 問診票

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 この問診は、はじめて受診される方、1ヶ月以上受診のない方、インフルエンザ予防接種をご希望の方のみ記入してください。1ヶ月以内に受診されている方は、回答不要です。
但し、発熱・全身倦怠感・味覚異常などのある方は、記入してください。

 来院での診察、電話またはオンライン診療、共通の問診です。
電話またはオンライン診療の場合、実際の診察ができませんので、診療の精度が限られ、また、ご病気の内容によっては診療できないものもあることをご了承ください。
また、電話またはオンライン診療の場合は、自己負担分がオンライン決済となり、この問診の最後にクレジットカード情報をご登録いただく必要があります。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「耳鼻咽喉科かめやまクリニック」に提供されます。