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柴崎ファミリークリニック 問診票

柴崎ファミリークリニックのWEB問診です。
しばらくの間、発熱者・風邪症状の患者様対応のみになりますので、ご注意ください。
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、待合室での「密」や接触感染を回避するため、Web問診にご協力お願い致します。

【重要】
当院では高齢者も多いため、定期受診の方と風邪症状の方の動線を交わらないようにいたします。

咽頭痛、咳、倦怠感のいずれかが少しでもあれば、熱がなくてもコロナの疑いでもそうでなくても、以下の時間帯においでください。それ以外の受付はお断りいたします。
・11:30~13:00(土日、祝日を除く)
・土日、祝日は電話連絡にての受診をお願いいたします。


問診の最後に自由記入欄がありますので、伝えたい内容がある方はそちらで記載してください。
※電話番号入力欄・・携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号の入力をお願いいたします。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「柴崎ファミリークリニック」に提供されます。