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柴崎ファミリークリニック 問診票

柴崎ファミリークリニックのWEB問診です。
感染症拡大防止のため、待合室での「密」や接触感染を回避するため、Web問診にご協力お願い致します。

【重要】
当院では高齢者も多いため、定期受診の方と発熱、風邪症状の方の動線を交わらないようにいたします。

咽頭痛、咳、倦怠感のいずれかが少しでもあれば、熱がなくても、以下の時間帯においでください。
・11:45~12:45(月~金)12:00~12:45(土)
・日、祝日は電話連絡にての受診をお願いいたします。


※インフルエンザの問診は、接種当日に記入し来院ください。

問診の最後に自由記入欄がありますので、伝えたい内容がある方はそちらで記載してください。
※電話番号入力欄・・携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号の入力をお願いいたします。

※Web問診入力送信は予約完了ではありません。
 問診送信後、電話にて受診時間の確認をしてご来院ください。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「柴崎ファミリークリニック」に提供されます。