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豊洲やまもと眼科 問診票

前回と特に変化がない方は入力不要ですが、1年近く経過されている方は、ご入力ください。
別の症状で受診される方は、ご入力ください。

入力後、2週間で消去します。

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ご協力よろしくお願いします。

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