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しぶたこどもクリニック 問診票

診察の問診票です。予防接種・健康診断の方は記入不要です。
また、当院通院中の慢性疾患(皮膚疾患、喘息、便秘など)で投薬を希望される方も記入不要ですが、直接クリニックにお電話(073-456-6900)をお願いいたします。
再診の方は、順番予約をお取りになった上で、問診票の記入・送信を、当院を初めて受診される新患の方は、問診票の記入・送信の上、直接窓口で受付をお願いいたします。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「しぶたこどもクリニック」に提供されます。