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津田沼こどもクリニック 問診票

1)コロナ感染が拡大しています。可能な方はWEB問診の最後に、保険証・子ども医療費助成受給券を二枚一緒にした画像のアップロードをお願いします。

2)WEB問診をご記入のあと必ず「送信」ボタンを押してください。

3)問診内容により連絡する場合があります。電話番号の記入をお願いします。

4)診察予約を必ず行ってください。WEB問診だけでは受付したことになりませんのでご注意ください。

※次の画面に進むと、クリニック及び問診機能を提供する株式会社flixyが、受診される方の病歴などの要配慮個人情報を含む情報を取得することに同意したものとみなされます。flixyにおける個人情報の取り扱いについては、 メルプ(受診者向け)プライバシーポリシー をご確認ください。