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きららこどもクリニック 問診票

(注意)この問診票を入力いただいても予約したことにはなりません。予約がまだの方は診療予約をお済ませください。送信後で病状が変わった場合などは、再送信ください。新型コロナウイルス流行期間につき、直近の受診歴があり症状が安定している患者様は処方箋だけお渡しすることも可能ですが、予約の上、詳細を入力お願いします。濃厚接触者になっていなくても、園や学校等で感染者がいた場合は「接触したかもしれない」を選択ください。感染対策にご協力ください。

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「きららこどもクリニック」に提供されます。