初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診
初診
内視鏡希望
胃カメラと大腸内視鏡
これまでに胃カメラ検査の経験はありますか？: いいえ
経口or経鼻: 医師と相談する
ピロリ菌検査歴: なし
胃カメラ動機: 健診二次
大腸カメラ歴: 未
ポリペク希望: あり
内服やポリープサイズによってポリペクできない可能性
採血が必要: 確認済
排便の頻度: 毎日
排便: 下痢あり
鎮静剤: 医師との相談を希望する
下剤の服用場所の希望を教えてください。: 医師との相談を希望する
大腸カメラ目的: 腹部膨満感・腹痛
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？: はい
大豆・たまごのアレルギーはありませんか？: はい
今までに歯医者さんで麻酔の注射を受けて具合が悪くなったことはありますか？: はい
緑内障、または眼圧が高いと言われたことはありますか？: はい
心臓の病気がありますか？: いいえ
高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症やその他、現在治療中の病気はありますか？: はい
血液をサラサラにするお薬を普段飲んでいますか？: はい
(男性の方へ)前立腺肥大と言われたことはありますか？※女性の方はそのまま「次へ」を押してください: はい
(女性の方へ)現在授乳中、または妊娠の可能性はありますか？※男性の方はそのまま「次へ」を押してください: いいえ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は？: 高血圧
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠の可能性：: なし
授乳：: なし
美容への興味: ニキビ・ニキビ跡治療
【既往歴】
既往歴: なし
【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には？: 大豆
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: ex-smoker（1本/日）
【その他】
当院を知ったきっかけ: 通りがかり
内視鏡希望
胃カメラと大腸内視鏡
これまでに胃カメラ検査の経験はありますか？: いいえ
経口or経鼻: 医師と相談する
ピロリ菌検査歴: なし
胃カメラ動機: 健診二次
大腸カメラ歴: 未
ポリペク希望: あり
内服やポリープサイズによってポリペクできない可能性
採血が必要: 確認済
排便の頻度: 毎日
排便: 下痢あり
鎮静剤: 医師との相談を希望する
下剤の服用場所の希望を教えてください。: 医師との相談を希望する
大腸カメラ目的: 腹部膨満感・腹痛
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？: はい
大豆・たまごのアレルギーはありませんか？: はい
今までに歯医者さんで麻酔の注射を受けて具合が悪くなったことはありますか？: はい
緑内障、または眼圧が高いと言われたことはありますか？: はい
心臓の病気がありますか？: いいえ
高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症やその他、現在治療中の病気はありますか？: はい
血液をサラサラにするお薬を普段飲んでいますか？: はい
(男性の方へ)前立腺肥大と言われたことはありますか？※女性の方はそのまま「次へ」を押してください: はい
(女性の方へ)現在授乳中、または妊娠の可能性はありますか？※男性の方はそのまま「次へ」を押してください: いいえ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は？: 高血圧
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠の可能性：: なし
授乳：: なし
美容への興味: ニキビ・ニキビ跡治療
【既往歴】
既往歴: なし
【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には？: 大豆
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: ex-smoker（1本/日）
【その他】
当院を知ったきっかけ: 通りがかり
胃カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーー
【検査・処置名とその内容】 上部消化管内視鏡検査【目的・方法・合併症】〈目的〉咽頭、食道、胃、十二指腸の病変に対して内視鏡を挿入し観察、撮影する検査です。また症状がない場合にも健康診断目的で行うことや内視鏡治療後、外科手術後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。〈方法〉検査前に胃の粘液を取り除くための薬を服用して頂きます。その後麻酔のための薬を服用していただきます。（経鼻内視鏡検査の場合は鼻腔のむくみをとる薬を噴霧し咽頭麻酔を行います。必要に応じ鼻腔にチューブを挿入し鼻粘膜に麻酔薬を浸潤させます。）次に、胃や腸の動きを抑える薬を注射する場合があります。咽頭反射が強い患者様、ご希望のある患者様には鎮静剤を使用することがあります。その後に内視鏡を口（経鼻の場合は鼻）から挿入し食道、胃、十二指腸の一部を観察します。（経鼻内視鏡は鼻からの検査が困難な場合口からの挿入になるか、検査中止となります。）〈考えられる合併症〉カメラの擦過等による出血や、穿孔（穴が開く）、咽頭痛などがあります。出血や穿孔の場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。また、抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制があり、息が浅くなったり血圧が低下する可能性があります。また重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。上部消化管内視鏡検査全体からすると検査前に使用する薬や注射で起きる偶発症の発生頻度は３万５千人に１人、死亡頻度は200万人に1名です。内視鏡検査による偶発症（消化管穿孔、出血など）の発生頻度は2万検査に１回、死亡頻度は77万検査に1名です、（日本内視鏡学会 第６回全国調査）また、経鼻内視鏡検査の場合は加えて鼻出血、鼻痛（数日続く場合もあります）を来す場合があります。【他の検査方法】胃透視（バリウム検査）があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、胃透視で病変を認める場合は内視鏡検査が必要になります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。
:
大腸カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーーーー
【検査・処置名とその内容】 下部消化管内視鏡検査および大腸ポリープ切除【目的・方法・合併症】〈目的〉大腸の病気を見つけるための検査です。症状がない場合でも健康診断の二次検査として行うことや、治療後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。検査で大腸ポリープを認める場合があります。全てが癌化するわけではありませんが、大きくなると癌化したり、一部に癌が生じる可能性が高くなります。すでに癌化している場合も、粘膜内にとどまる早期病変であれば、多くは内視鏡的に切除することが可能です。同日に内視鏡治療が可能であれば切除を行います。尚、大きさ、個数によっては同日に切除ができない場合もあります。〈方法〉前日に前処置薬である下剤を内服し、さらに当日に大腸の内容物を除去するための腸管洗浄剤を内服します。検査時に腸の動きを抑える鎮痙剤を注射する場合があります。肛門より内視鏡を挿入し、検査を行います。不安感が強い場合や痛みが強い場合などは鎮静剤を使用することがあります。必要に応じて組織採取（生検）、顕微鏡検査（病理検査）を行います。大腸ポリープがあれば可能ならスネア（ループ状のワイヤー）や鉗子を用いて切除を行います（コールドポリペクトミー）。また、大きさ、形態によってはポリープの下層に生理食塩水を注入し、スネアに高周波電流を通して焼き切ります（EMR）。切除後は必要に応じてクリップなどで止血を行い切除後の出血を予防します。（クリップは数日から数か月で自然に脱落するといわれています。）切除したポリープは回収し、病理検査でがん細胞の有無などを調べます。結果により追加で外科治療が必要な場合があります。〈考えられる合併症〉下剤や腸管洗浄剤で腸管内圧が上昇し、腸閉塞、腸管穿孔（腸に穴が開く）、敗血症を来すことがあります。また、脱水による循環不全や誤嚥により肺炎、気道閉塞を来すことがあります。内視鏡検査やポリープ切除により出血や腸管穿孔を生じることがあります。この場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制で息が浅くなったり血圧が低下する可能性や、重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。日本消化器内視鏡学会の全国集計では下部消化管内視鏡検査の合併症は総検査数3,815,118件に対し438件（0.011％）で、17例の死亡報告があります（2008年～2012年）。またEMRでの偶発症の発生頻度は0.564％と通常の内視鏡検査と比較し高くなっており、死亡例は4例報告があります。副作用、偶発症が起きた場合は緊急内視鏡止血、手術などが必要になる場合がありますが、最善の処置、治療を行います。【他の検査方法】注腸透視（バリウム検査）、大腸CT、大腸カプセル内視鏡検査があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、ポリープ切除は内視鏡検査以外では外科的手術による切除となります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。:
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
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【検査・処置名とその内容】 上部消化管内視鏡検査【目的・方法・合併症】〈目的〉咽頭、食道、胃、十二指腸の病変に対して内視鏡を挿入し観察、撮影する検査です。また症状がない場合にも健康診断目的で行うことや内視鏡治療後、外科手術後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。〈方法〉検査前に胃の粘液を取り除くための薬を服用して頂きます。その後麻酔のための薬を服用していただきます。（経鼻内視鏡検査の場合は鼻腔のむくみをとる薬を噴霧し咽頭麻酔を行います。必要に応じ鼻腔にチューブを挿入し鼻粘膜に麻酔薬を浸潤させます。）次に、胃や腸の動きを抑える薬を注射する場合があります。咽頭反射が強い患者様、ご希望のある患者様には鎮静剤を使用することがあります。その後に内視鏡を口（経鼻の場合は鼻）から挿入し食道、胃、十二指腸の一部を観察します。（経鼻内視鏡は鼻からの検査が困難な場合口からの挿入になるか、検査中止となります。）〈考えられる合併症〉カメラの擦過等による出血や、穿孔（穴が開く）、咽頭痛などがあります。出血や穿孔の場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。また、抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制があり、息が浅くなったり血圧が低下する可能性があります。また重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。上部消化管内視鏡検査全体からすると検査前に使用する薬や注射で起きる偶発症の発生頻度は３万５千人に１人、死亡頻度は200万人に1名です。内視鏡検査による偶発症（消化管穿孔、出血など）の発生頻度は2万検査に１回、死亡頻度は77万検査に1名です、（日本内視鏡学会 第６回全国調査）また、経鼻内視鏡検査の場合は加えて鼻出血、鼻痛（数日続く場合もあります）を来す場合があります。【他の検査方法】胃透視（バリウム検査）があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、胃透視で病変を認める場合は内視鏡検査が必要になります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。
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大腸カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
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【検査・処置名とその内容】 下部消化管内視鏡検査および大腸ポリープ切除【目的・方法・合併症】〈目的〉大腸の病気を見つけるための検査です。症状がない場合でも健康診断の二次検査として行うことや、治療後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。検査で大腸ポリープを認める場合があります。全てが癌化するわけではありませんが、大きくなると癌化したり、一部に癌が生じる可能性が高くなります。すでに癌化している場合も、粘膜内にとどまる早期病変であれば、多くは内視鏡的に切除することが可能です。同日に内視鏡治療が可能であれば切除を行います。尚、大きさ、個数によっては同日に切除ができない場合もあります。〈方法〉前日に前処置薬である下剤を内服し、さらに当日に大腸の内容物を除去するための腸管洗浄剤を内服します。検査時に腸の動きを抑える鎮痙剤を注射する場合があります。肛門より内視鏡を挿入し、検査を行います。不安感が強い場合や痛みが強い場合などは鎮静剤を使用することがあります。必要に応じて組織採取（生検）、顕微鏡検査（病理検査）を行います。大腸ポリープがあれば可能ならスネア（ループ状のワイヤー）や鉗子を用いて切除を行います（コールドポリペクトミー）。また、大きさ、形態によってはポリープの下層に生理食塩水を注入し、スネアに高周波電流を通して焼き切ります（EMR）。切除後は必要に応じてクリップなどで止血を行い切除後の出血を予防します。（クリップは数日から数か月で自然に脱落するといわれています。）切除したポリープは回収し、病理検査でがん細胞の有無などを調べます。結果により追加で外科治療が必要な場合があります。〈考えられる合併症〉下剤や腸管洗浄剤で腸管内圧が上昇し、腸閉塞、腸管穿孔（腸に穴が開く）、敗血症を来すことがあります。また、脱水による循環不全や誤嚥により肺炎、気道閉塞を来すことがあります。内視鏡検査やポリープ切除により出血や腸管穿孔を生じることがあります。この場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制で息が浅くなったり血圧が低下する可能性や、重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。日本消化器内視鏡学会の全国集計では下部消化管内視鏡検査の合併症は総検査数3,815,118件に対し438件（0.011％）で、17例の死亡報告があります（2008年～2012年）。またEMRでの偶発症の発生頻度は0.564％と通常の内視鏡検査と比較し高くなっており、死亡例は4例報告があります。副作用、偶発症が起きた場合は緊急内視鏡止血、手術などが必要になる場合がありますが、最善の処置、治療を行います。【他の検査方法】注腸透視（バリウム検査）、大腸CT、大腸カプセル内視鏡検査があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、ポリープ切除は内視鏡検査以外では外科的手術による切除となります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。:
喫煙開始年齢:
20歳
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？:
少し
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 1週間に 1、2回
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 1、2回
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 1週間に 1回以下
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
: 十分できた
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 1週間に 1、2回
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 1、2回
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 1週間に 1回以下
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
: 十分できた
ACT:
20
咳の状態:
4
痰づまり: 0（まったく痰がつまった感じがない）
息苦しさ: 0（まったく息苦しくない）
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 2
外出の制限: 2
睡眠への影響: 1
元気: 2
痰づまり: 0（まったく痰がつまった感じがない）
息苦しさ: 0（まったく息苦しくない）
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 2
外出の制限: 2
睡眠への影響: 1
元気: 2
CAT:
13
大きないびきをかいていましたか？:
ときどきあった
夜中に息をこらえたり、息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり、あえいだりしていましたか？: なかった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: なかった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: ときどきあった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: なかった
感情的に不安定でしたか？: ときどきあった
攻撃的であったり、はしゃぎすぎたりしていましたか？: ときどきあった
反抗的でしたか？: ときどきあった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: ほとんどなかった
集中力に欠けたり、集中できる時間が短かったりしましたか？
: ほとんどなかった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: ときどきあった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: ときどきあった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: なかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: ほとんどなかった
あなたをイライラさせましたか？: ときどきあった
夜中に息をこらえたり、息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり、あえいだりしていましたか？: なかった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: なかった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: ときどきあった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: なかった
感情的に不安定でしたか？: ときどきあった
攻撃的であったり、はしゃぎすぎたりしていましたか？: ときどきあった
反抗的でしたか？: ときどきあった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: ほとんどなかった
集中力に欠けたり、集中できる時間が短かったりしましたか？
: ほとんどなかった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: ときどきあった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: ときどきあった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: なかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: ほとんどなかった
あなたをイライラさせましたか？: ときどきあった
OSA-18:
37
座って読書をしているとき :
決して眠くならない(0点)
テレビを見ているとき: まれに眠くなることがある(1点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : まれに眠くなることがある(1点)
車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） : 時々眠くなる(2点)
午後、横になって休憩しているとき: 時々眠くなる(2点)
座って誰かと話しているとき: 時々眠くなる(2点)
昼食後静かに座っているとき: 時々眠くなる(2点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: 時々眠くなる(2点)
テレビを見ているとき: まれに眠くなることがある(1点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : まれに眠くなることがある(1点)
車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） : 時々眠くなる(2点)
午後、横になって休憩しているとき: 時々眠くなる(2点)
座って誰かと話しているとき: 時々眠くなる(2点)
昼食後静かに座っているとき: 時々眠くなる(2点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: 時々眠くなる(2点)
ESS:
12
喘鳴の程度:
全くなし：3点
呼吸困難発作回数: まったくなし：3点
朝・夜の咳: まったくなし：3点
夜間覚醒の頻度: まったくなし：3点
運動時の喘息症状: まったくなし：3点
β2刺激薬使用頻度: まったくなし：3点
呼吸困難発作回数: まったくなし：3点
朝・夜の咳: まったくなし：3点
夜間覚醒の頻度: まったくなし：3点
運動時の喘息症状: まったくなし：3点
β2刺激薬使用頻度: まったくなし：3点
JPAC:
18
In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home?:
Most of the time
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
ACT:
12
初診
来院同伴者: 一人で来た
【受診理由】: 他院からの紹介
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【PS】: 不明
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 不明 治療終了 不明
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: なし
【患者情報】
海外渡航歴: 無
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 無
コロナワクチン接種歴: ３回以上
ペットの飼育歴: なし
体内異物: なし
妊娠の可能性: 男性
輸血歴: 無
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上
来院同伴者: 一人で来た
【受診理由】: 他院からの紹介
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【PS】: 不明
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 不明 治療終了 不明
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: なし
【患者情報】
海外渡航歴: 無
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 無
コロナワクチン接種歴: ３回以上
ペットの飼育歴: なし
体内異物: なし
妊娠の可能性: 男性
輸血歴: 無
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上