【依頼先】: 田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg

【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり

１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり

妊　娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）

希望される検査を選択してください: 胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい

【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方

【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる

【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし

【検査積極性】
消極的

症状: 見えにくい・かゆい
主訴: 歪んで見える
症状部位: 右眼
発症時期: 2日前から 突然発症。
症状経過: 改善傾向
医師への希望: あか

眼鏡・コンタクト使用なし

【既往歴】
なし 目の病気: 緑内障 , 手術歴: 緑内障

【アレルギー】
なし

【家族歴】
心臓病

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: あり

山田　太郎 23歳 男性

発症時期: 先週
症状: 包茎の相談

既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし

初診
主訴: 咳
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
痰: なし
関連症状: 咽頭痛
医師への希望内容: サンプル回答

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし , 喫煙: なし

受診歴: なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg

【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし

【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0

【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ

【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし

【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし

【内服薬】
内服薬: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし

来院目的: 胃腸科・内視鏡 初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 　胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定

【既往歴】
なし

【便通】
排便回数: 週1回 　硬便（①〜②）

【内服薬】
サンプル回答

【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり

【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1

【手術歴】
開腹歴: なし

【検査歴】
1#年頃 当院 　苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）

【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答

【その他】
医師への希望内容: サンプル回答

妊婦または透析患者の有無：: 無

【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）

【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい

【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし

【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし

【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg

【妊娠、授乳歴】
妊娠無し

【その他】
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