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いしだ眼科

「必須」の項目はお答えください。それ以外は、わかる範囲で構いません。
ご家族が入力する場合は、患者さんご本人の情報をご記入ください。
English: Please enter your name in katakana, date of birth and phone number. If you have difficulty, please ask reception.
中文：请填写姓名（片假名）、出生日期和电话号码。如有填写困难，请咨询前台。
Português: Preencha seu nome em katakana, data de nascimento e telefone. Se tiver dificuldade, peça ajuda à recepção.
Tiếng Việt: Vui lòng nhập họ tên bằng katakana, ngày sinh và số điện thoại. Nếu gặp khó khăn, vui lòng hỏi nhân viên tiếp đón.

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