【依頼先】:
ああああ
【身体症状】: 疼痛
【症状がある部位】: 下肢
【発症時期】: 3日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 小児喘息（12歳までに完治）
【アレルギー】: なし
【身長/体重】: 170cm 70kg
【検査機器】: MRI
【造影】: わからない
体内金属: なし
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: なし
画像を使用することの同意: 同意する
【身体症状】: 疼痛
【症状がある部位】: 下肢
【発症時期】: 3日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 小児喘息（12歳までに完治）
【アレルギー】: なし
【身長/体重】: 170cm 70kg
【検査機器】: MRI
【造影】: わからない
体内金属: なし
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: なし
画像を使用することの同意: 同意する
希望される検査を選択してください:
胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
症状:
見えにくい・赤い・痛い・かゆい・めやに・腫れている・ゴロゴロする・涙が出る・まぶしい
主訴: ゴロゴロする
症状部位: 左眼
発症時期: 今日の5時から 比較的急に発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
アレルギー(花粉など) 目の病気: 結膜炎 , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
主訴: ゴロゴロする
症状部位: 左眼
発症時期: 今日の5時から 比較的急に発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
アレルギー(花粉など) 目の病気: 結膜炎 , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
山田 太郎
23歳
男性
発症時期: 先週
症状: 包茎の相談
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
発症時期: 先週
症状: 包茎の相談
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
受診歴:
なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
疾患名をご記入ください:
あああ
薬剤名:
リクシアナ・イグザレルト・エリキュース
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: あああ
風邪症状: なし
本日の食事: なし
最終食事: 昨日20時
最終排便：: 今日8時
鎮静剤: 鎮静剤希望する
ポリープ切除の同意: 希望する
心臓・血管系: 狭心症
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳出血
緑内障: －
前立腺肥大: ー
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: ー
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: ー
透析: －
降圧剤: ー
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: なし
手術歴: なし
飲酒: 時々
喫煙: なし
アレルギー: なし
妊娠の有無: なし
授乳有無: なし
内視鏡歴: 大腸カメラ
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 除菌成功
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: あああ
風邪症状: なし
本日の食事: なし
最終食事: 昨日20時
最終排便：: 今日8時
鎮静剤: 鎮静剤希望する
ポリープ切除の同意: 希望する
心臓・血管系: 狭心症
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳出血
緑内障: －
前立腺肥大: ー
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: ー
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: ー
透析: －
降圧剤: ー
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: なし
手術歴: なし
飲酒: 時々
喫煙: なし
アレルギー: なし
妊娠の有無: なし
授乳有無: なし
内視鏡歴: 大腸カメラ
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 除菌成功
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
大腸カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛、下痢、血便や貧血の原因を調べ、炎症、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。肛門から内視鏡を挿入して直腸から回盲部までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布して、より詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)やポリープ切除をして組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、特に生検やポリープ切除を行った場合、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.011~0.564%(手技によって異なります)、死亡率は0.0009%(10万人に1人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。なお、ポリープ切除を行った場合は、1週間程度の生活の制限があります。＜鎮静剤の使用に関して＞ 以前の内視鏡検査で痛みが出たり苦しかったりした方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛、下痢、血便や貧血の原因を調べ、炎症、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。肛門から内視鏡を挿入して直腸から回盲部までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布して、より詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)やポリープ切除をして組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、特に生検やポリープ切除を行った場合、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.011~0.564%(手技によって異なります)、死亡率は0.0009%(10万人に1人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。なお、ポリープ切除を行った場合は、1週間程度の生活の制限があります。＜鎮静剤の使用に関して＞ 以前の内視鏡検査で痛みが出たり苦しかったりした方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
妊婦または透析患者の有無：:
無
【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）
【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし
【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg
【妊娠、授乳歴】
妊娠無し
【その他】
家族が新型コロナと診断
家族が新型コロナ: 20日
【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）
【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし
【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg
【妊娠、授乳歴】
妊娠無し
【その他】
家族が新型コロナと診断
家族が新型コロナ: 20日
初診
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；