【基本情報】
対面診療
保険証: 忘れ
医療証: 来院時
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: Taxi
通院希望曜日・時間帯: 日　午前
当院を知った経緯: HP

【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
自覚症状なし 睡眠5～6時間
夜間排尿: なし
排便: 2～3日に1回

【妊娠出産歴】
妊娠中

【既往歴】
なし
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【社会生活歴】
学生
独身
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同居人: なし（独居）

【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【アレルギー歴】
なし

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
なし

【バイタル】【身体所見】
cm 体重: kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
　Heart：regular, no murmur
　Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
　平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
　腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
　Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】


A/P): ＃

糖尿病
（家族歴、肥満歴、抗GAD抗体）
＜合併症＞
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症

＜内因性インスリン分泌能＞
CPR ng/ml/血糖 mg/dl

＜指導内容＞
理想体重　kg
食事療法：00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法：平地歩行10000歩
薬物療法：

糖尿病通院歴: なし
定期歯科検診: なし

生活習慣病受診目的: 糖尿病診療

【当院への受診歴】
初診

【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない

【受診目的】
生活習慣病の精査加療

【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 糖尿病
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: ない

【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: 2年

【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: あり
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: ⇒ヘキザックで消毒

【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: なし
同居人: 1人暮らし

【仕事】
無職

【生活習慣】
20歳時の体重: 80kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に6回以上
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【無関心期】改善するつもりはない

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 体重計があるが測っていない
この1年間での体重変動: 減少（3～5kg）
食欲: 食欲はないが何とか食べている
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠剤を服用している

【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 薬物療法について
医師への希望内容: なし

【その他】
保険証: 忘れ
交通: バイク
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方（17:30-18:30）
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP