来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
妊婦または透析患者の有無：:
無
【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）
【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし
【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg
【妊娠、授乳歴】
妊娠無し
【その他】
家族が新型コロナと診断
家族が新型コロナ: 20日
【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）
【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし
【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg
【妊娠、授乳歴】
妊娠無し
【その他】
家族が新型コロナと診断
家族が新型コロナ: 20日
初診
紹介状、他院検査結果: 無し
発症時期: 3年前から
主訴: 腫瘍
興味のある自費診療: 無し
【既往歴】
アレルギー疾患: 無し
現在治療中の疾患: 無し
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
妊娠の有無、可能性: なし
授乳: なし
症状のある部位に○印をつけてください:
紹介状、他院検査結果: 無し
発症時期: 3年前から
主訴: 腫瘍
興味のある自費診療: 無し
【既往歴】
アレルギー疾患: 無し
現在治療中の疾患: 無し
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
妊娠の有無、可能性: なし
授乳: なし
症状のある部位に○印をつけてください:
初診
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；
【初診】
〒: 2440003 【住所】: 横浜市戸塚区戸塚町4446-6シュールメゾン戸塚2 204
【携帯電話】: 09048152218
【女性】: 授乳中0年5ヶ月(R年月)
【飲んでる薬】: なし
【来院きっかけ】: 家族が受診
★主訴★: 1日前から咽頭痛
【他院治療歴】: 無
〒: 2440003 【住所】: 横浜市戸塚区戸塚町4446-6シュールメゾン戸塚2 204
【携帯電話】: 09048152218
【女性】: 授乳中0年5ヶ月(R年月)
【飲んでる薬】: なし
【来院きっかけ】: 家族が受診
★主訴★: 1日前から咽頭痛
【他院治療歴】: 無
年齢を選択してください: 20歳未満
初めて吸った年齢: 1歳
初めて吸った時の気持ち: サンプル回答
きっかけ: サンプル回答
家族喫煙者: 父
購入場所: コンビニ
喫煙量: 1日1本くらい／喫煙歴2年
動機: 自分の意志
メリット: ある
デメリット: 感じる
タバコを薬物と思うか: はい
銘柄: サンプル回答
診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
初診
体温: 36.5℃
身長158cm、体重55kg
20歳時の体重：: 57kg 最大既往体重：: 59kg 23歳
主訴: 甲状腺疾患
甲状腺疾患の種類: 甲状腺腫大
診断のきっかけ: 健康診断
発症時期: 今回初めて
自覚症状: なし
【運動習慣】: なし
アレルギー: なし
【既往歴】
特になし
【家族歴】
（高血圧）父・（脂質異常症） 父、母・（脳血管障害）母・（心疾患）父・（癌） 父母
【アレルギー】
薬剤、食品名: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回 ビール350ml 喫煙: なし
職業: 会社員
体温: 36.5℃
身長158cm、体重55kg
20歳時の体重：: 57kg 最大既往体重：: 59kg 23歳
主訴: 甲状腺疾患
甲状腺疾患の種類: 甲状腺腫大
診断のきっかけ: 健康診断
発症時期: 今回初めて
自覚症状: なし
【運動習慣】: なし
アレルギー: なし
【既往歴】
特になし
【家族歴】
（高血圧）父・（脂質異常症） 父、母・（脳血管障害）母・（心疾患）父・（癌） 父母
【アレルギー】
薬剤、食品名: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回 ビール350ml 喫煙: なし
職業: 会社員