【飼い主・動物の情報】
飼主氏名: ジャj
飼主氏名（ふりがな）: んfjんjf
〒: 自衛jf
住所: mkdkdk
飼主様TEL: dkdけいえおjv
動物種: 猫
ペット名: みけ
動物名（カナ）: みけ
性別: 未避妊メス
動物生年月日: 2023-11-01
猫種: ブリティッシュショートヘア
毛色: 白黒
入手方法: 譲渡された
食事: 缶詰／パウチ
住環境: 屋内とベランダや庭
性格: 温厚
【稟告】
獣医師に伝えたいこと: なし
【副作用】
副作用の有無: 混合ワクチン接種時
ワクチン時の症状: 元気がなくなった
【アンケート】
来院きっかけ: HPを見て
DM希望: NG
DM希望: OK
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
更年期SMI指数
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
簡略更年期指数 （SMI）:
74
初診
【主訴】
内視鏡希望
希望する内視鏡検査: 上部内視鏡
【既往歴】
無
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし 喫煙歴: なし
【家族歴】
癌・膵炎・免疫疾患の家族歴: 無
【現病歴】
上部内視鏡検査の受診動機: 健診2次精査目的
【生活習慣への関心】
いいえ
【その他】
健診結果の報告書: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
【主訴】
内視鏡希望
希望する内視鏡検査: 上部内視鏡
【既往歴】
無
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし 喫煙歴: なし
【家族歴】
癌・膵炎・免疫疾患の家族歴: 無
【現病歴】
上部内視鏡検査の受診動機: 健診2次精査目的
【生活習慣への関心】
いいえ
【その他】
健診結果の報告書: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
年齢を選択してください: 20歳未満
初めて吸った年齢: 1歳
初めて吸った時の気持ち: サンプル回答
きっかけ: サンプル回答
家族喫煙者: 父
購入場所: コンビニ
喫煙量: 1日1本くらい／喫煙歴2年
動機: 自分の意志
メリット: ある
デメリット: 感じる
タバコを薬物と思うか: はい
銘柄: サンプル回答