初診
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴:
鼻閉
鼻閉の発症時期: 3日前から
【その他】
体重: 40kg
【内服薬】
内服薬: なし
飲めない薬の形状: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
鼻閉の発症時期: 3日前から
【その他】
体重: 40kg
【内服薬】
内服薬: なし
飲めない薬の形状: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
162cm 50kg
O型
主訴: 妊娠・出産に関して
＜妊娠・出産＞: 子どもが出来ない
1人目希望 不妊期間: 1年0ヶ月
基礎体温: つけたことがない
説明会希望日: 今のところわからない
不妊治療歴: なし
夫既往歴: わからない
結婚歴: 既婚
結婚期間: 5年0ヶ月
子宮癌検診歴: なし
初潮: 11歳 閉経: まだ
●最終月経: 3月10日
●月経周期: 32日～38日 出血量: 多い
月経痛: 薬が必要な程度 月経痛以外の症状: 下痢
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
【社会生活歴】
飲酒: 毎日飲む 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【既往歴】
花粉症
手術歴: あり 詳細: 昨年卵巣嚢腫
【内服薬】
なし
主訴: 妊娠・出産に関して
＜妊娠・出産＞: 子どもが出来ない
1人目希望 不妊期間: 1年0ヶ月
基礎体温: つけたことがない
説明会希望日: 今のところわからない
不妊治療歴: なし
夫既往歴: わからない
結婚歴: 既婚
結婚期間: 5年0ヶ月
子宮癌検診歴: なし
初潮: 11歳 閉経: まだ
●最終月経: 3月10日
●月経周期: 32日～38日 出血量: 多い
月経痛: 薬が必要な程度 月経痛以外の症状: 下痢
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
【社会生活歴】
飲酒: 毎日飲む 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【既往歴】
花粉症
手術歴: あり 詳細: 昨年卵巣嚢腫
【内服薬】
なし
症状:
痛い・腫れている
主訴: 痛い
疼痛部位: 目の表面
ゴロゴロ , 外傷: いいえ
症状部位: 右眼
発症時期: 3日前から 緩徐発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
主訴: 痛い
疼痛部位: 目の表面
ゴロゴロ , 外傷: いいえ
症状部位: 右眼
発症時期: 3日前から 緩徐発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
主訴:
しびれる
発症時期: 1週間くらい前から
症状経過: 悪くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 痛み止めが欲しい , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: 週3回程度
喫煙: なし
【既往歴】
高血圧・胃潰瘍・十二指腸潰瘍・花粉症
手術歴: なし
【内服薬】
降圧薬
発症時期: 1週間くらい前から
症状経過: 悪くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 痛み止めが欲しい , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: 週3回程度
喫煙: なし
【既往歴】
高血圧・胃潰瘍・十二指腸潰瘍・花粉症
手術歴: なし
【内服薬】
降圧薬
部位:
花粉症
発症時期: 小児期
症状時期: 4月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり・眼のかゆみ・のどのかゆみ
点眼薬: 希望する（できる限り多めに）
点鼻薬: 希望する（できる限り多めに）
花粉症の原因: スギ
アレルギーの血液検査: 相談したい
花粉症の薬使用歴: なし
【既往歴】
アレルギー性鼻炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
発症時期: 小児期
症状時期: 4月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり・眼のかゆみ・のどのかゆみ
点眼薬: 希望する（できる限り多めに）
点鼻薬: 希望する（できる限り多めに）
花粉症の原因: スギ
アレルギーの血液検査: 相談したい
花粉症の薬使用歴: なし
【既往歴】
アレルギー性鼻炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
体温:
測っていない
説明文理解: はい
接種回数: 2回目
体調不良: サンプル回答
通院状況: サンプル回答
薬: いない
1ヶ月以内の病気: 無
特別な病気: なし
呼吸器系疾患: はい
: 1年2月ごろ
: 現在治療中
近親者の先天性免疫不全: はい
けいれん: ある（1回ぐらい）
最後におこしたのはいつごろですか。: 1年2月ごろ
アレルギー: ない
予防接種での体調不良: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の予防接種での異常: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の感染症: サンプル回答
1カ月以内予防接種: いいえ
妊娠: はい
出生時・乳幼児期の異常: サンプル回答
: 出産体重1g
質問: サンプル回答
同意: 同意します
説明文理解: はい
接種回数: 2回目
体調不良: サンプル回答
通院状況: サンプル回答
薬: いない
1ヶ月以内の病気: 無
特別な病気: なし
呼吸器系疾患: はい
: 1年2月ごろ
: 現在治療中
近親者の先天性免疫不全: はい
けいれん: ある（1回ぐらい）
最後におこしたのはいつごろですか。: 1年2月ごろ
アレルギー: ない
予防接種での体調不良: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の予防接種での異常: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の感染症: サンプル回答
1カ月以内予防接種: いいえ
妊娠: はい
出生時・乳幼児期の異常: サンプル回答
: 出産体重1g
質問: サンプル回答
同意: 同意します
署名:
職業:
サンプル回答
既婚
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
症状・来院理由: 不妊相談
現症での受診: なし
子宮がん検診歴: あり ／最終検診: 1年2月ごろ 検査結果: 異常あり
初経: 1才 閉経: 1才
最終月経: 2025-04-06
月経周期: 1日周期で2日間続く 不順
月経量: 中 月経痛: なし
鎮痛剤の服用: なし
性交渉の経験: なし
アレルギー: あり／詳細：サンプル回答
喫煙: なし
既往歴: なし
内服薬: あり／薬名：サンプル回答
妊娠歴: あり
妊娠: 1回 うち: 人工中絶（1回）
その他気になることなど: サンプル回答
認知: 家族からの紹介
選択理由: 口コミを見て/聞いて
既婚
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
症状・来院理由: 不妊相談
現症での受診: なし
子宮がん検診歴: あり ／最終検診: 1年2月ごろ 検査結果: 異常あり
初経: 1才 閉経: 1才
最終月経: 2025-04-06
月経周期: 1日周期で2日間続く 不順
月経量: 中 月経痛: なし
鎮痛剤の服用: なし
性交渉の経験: なし
アレルギー: あり／詳細：サンプル回答
喫煙: なし
既往歴: なし
内服薬: あり／薬名：サンプル回答
妊娠歴: あり
妊娠: 1回 うち: 人工中絶（1回）
その他気になることなど: サンプル回答
認知: 家族からの紹介
選択理由: 口コミを見て/聞いて
処置名称:
ダーマペン
ダーマペンは、にきび跡、毛穴のたるみ・開き、小じわ、二の腕の角化（毛孔性苔癬）などに対する治療です。皮膚に麻酔を施し、極細針で皮膚の真皮層まで微細な穴を開けると、皮膚の修復機能が高まり、コラーゲンやエラスチンなどの増生が促され、肌質を改善させます。
手順：麻酔薬（リドカイン10%）を塗布し、約30分間お待ちいただきます。
麻酔薬を拭き取り、薬液を患部に塗布後、医師がダーマペンを当てます。
施術中から出血、ヒリヒリ感、赤みはでます。
その後、患部のクーリングを行い、止血確認後、終了。
施術時間は、全顔で約1時間です。
経過：直後～3日間位、多少の出血、赤み、ヒリヒリ感が起きることもあります。
当日は洗顔、基礎化粧は可能ですが、お化粧は控えて下さい。翌日からお化粧は可能です。
当日、激しい運動により、汗でチクチクと痛がゆさを感じることもあります。
不快感が続くようでしたら患部をぬれタオルや保冷剤などで冷やしてください。
また、深く当てた箇所は、小さい痂皮となって脱落することもあります。
お手持ちの保湿剤などをご使用ください。
2週間目以降であれば、ピーリングなど他の施術は可能です。
治療後は肌の乾燥・日焼けにご注意ください。
頻度：3～4週間毎、3～5回程度をおすすめします。
次の場合はダーマペン治療を受けることができません。
・妊娠中・麻酔薬のアレルギーのある方
・アトピー性皮膚炎や湿疹、かぶれのため、赤み、痒みが強い場所
・赤く膿んだにきびができている場所（赤みが引いたら治療可）
・ケロイド体質
・出血傾向で毛細血管が目立つ場所
・肝斑や日焼け後の色素沈着が強い場所
以上の内容につき、納得理解いたしましたので治療を受けることに同意致します。
: 以下記入し提出します。
【治療の説明】: 説明を希望します
【治療手順】: 説明を希望します
【治療経過と注意事項】: 説明を希望します
【禁忌事項】: 理解しました
【施術の同意】: 同意します
このたび、私が谷村皮フ科において、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: はい。同意します
署名年月日: 2025-03-02
ダーマペンは、にきび跡、毛穴のたるみ・開き、小じわ、二の腕の角化（毛孔性苔癬）などに対する治療です。皮膚に麻酔を施し、極細針で皮膚の真皮層まで微細な穴を開けると、皮膚の修復機能が高まり、コラーゲンやエラスチンなどの増生が促され、肌質を改善させます。
手順：麻酔薬（リドカイン10%）を塗布し、約30分間お待ちいただきます。
麻酔薬を拭き取り、薬液を患部に塗布後、医師がダーマペンを当てます。
施術中から出血、ヒリヒリ感、赤みはでます。
その後、患部のクーリングを行い、止血確認後、終了。
施術時間は、全顔で約1時間です。
経過：直後～3日間位、多少の出血、赤み、ヒリヒリ感が起きることもあります。
当日は洗顔、基礎化粧は可能ですが、お化粧は控えて下さい。翌日からお化粧は可能です。
当日、激しい運動により、汗でチクチクと痛がゆさを感じることもあります。
不快感が続くようでしたら患部をぬれタオルや保冷剤などで冷やしてください。
また、深く当てた箇所は、小さい痂皮となって脱落することもあります。
お手持ちの保湿剤などをご使用ください。
2週間目以降であれば、ピーリングなど他の施術は可能です。
治療後は肌の乾燥・日焼けにご注意ください。
頻度：3～4週間毎、3～5回程度をおすすめします。
次の場合はダーマペン治療を受けることができません。
・妊娠中・麻酔薬のアレルギーのある方
・アトピー性皮膚炎や湿疹、かぶれのため、赤み、痒みが強い場所
・赤く膿んだにきびができている場所（赤みが引いたら治療可）
・ケロイド体質
・出血傾向で毛細血管が目立つ場所
・肝斑や日焼け後の色素沈着が強い場所
以上の内容につき、納得理解いたしましたので治療を受けることに同意致します。
: 以下記入し提出します。
【治療の説明】: 説明を希望します
【治療手順】: 説明を希望します
【治療経過と注意事項】: 説明を希望します
【禁忌事項】: 理解しました
【施術の同意】: 同意します
このたび、私が谷村皮フ科において、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: はい。同意します
署名年月日: 2025-03-02
谷村皮フ科 御中:
説明医師:
選択する